INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA

Es la más frecuente. Las causas más comunes de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo son la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica y la miocardiopatía dilatada.

Clase funcional I:

Los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Fracción de eyección <>

Enalapril,

debe iniciarse en dosis de 2.5 a 10 mg dos veces al día
Captopril, debe iniciarse 6.25 ó 12.5 mg hasta 50 mg tres veces al día

Clase Funcional II a IV:

a) Inhibidores de la ECA

: éstos agentes, mejoran la tolerancia al ejercicio, reducen los síntomas, las hospitalizaciones y la mortalidad por insuficiencia cardiaca. Deben ser prescritos por tiempo indefinido. Los agentes IECA producen vasodilatación arterial y venosa, no cambian la contractilidad ni la frecuencia cardíaca. Estas propiedades son también útiles para mejorar la remodelación del ventrículo postinfarto, modificar la progresión de la insuficiencia cardíaca así como la calidad de vida.

b) Dinitrato de isosorbide e Hidralacina

: en pacientes que no toleran los agentes inhibidores de la ECA, por hipotensión sintomática, azotemia, tos, rash, hiperkalemia o edema angioneurótico se debe iniciar el dinitrato de isosorbide 10 mg tres veces al día e Hidralacina 10 mg cuatro veces al día. En general los Nitratos por su efecto vasodilatador venoso reducen la precarga y además producen vasodilatación coronaría, por lo que son útiles para reducir la congestión pulmonar y la isquemia. Su uso prolongado se asocia al fenómeno de tolerancia.

c) Terapia diurética

en los pacientes con evidencia de retención de sodio y edemas, además ¡os diuréticos son útiles para mejorar los síntomas de congestión, reducen la precarga. Los diuréticos tiazídicos como la hidrociorotiazida son de valor si la tasa de filtración glomerular es mayor a 40 ml/min. En pacientes que no responden a tiazidas o con pobre filtración renal son útiles los diuréticos de asa como la Furosemida. Se requiere un cuidadoso monitoreo de la deplección de volumen, alteraciones electrolíticas como la hipokalemia, función renal (azotemía), y alteración del ph (alkalosis), durante el uso de éstos agentes. Puede ser necesario administrar suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio( espironolactona (aldactone) )

d) Digitálicos:

Por sus efectos hemodinámicos incrementan el gasto cardiaco y la fracción de eyección, reducen la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, aumentan la tolerancia al esfuerzo y por sus efectos neurohumorales aumentan el tono vagal y reducen la activación neuroendocrina. Los digitálicos no incrementan la sobrevida, pero reducen las admisiones hospitalarias. Son útiles en la insuficiencia cardiaca que cursa con Fibrilación auricular y rápida respuesta ventricular. En todo momento debe vigilarse los síntomas de intoxicación digitálica y puede ser necesario realizar dosajes de los niveles de digoxina sérica (normal de 0,7 a 2,0 mg/ml). El más utilizado es la digoxina, la que requiere por sus propiedades farmacocinéticas de una dosis de saturación y de una de mantenimiento para lograr sus efectos terapéuticos.

e) Bloqueadores beta simpáticos: Por sus propiedades alfa y betabloqueadoras, agentes como el carvelidol, reducen la cardiotoxicidad por catecolaminas, reducen la activación neurohumoral, tienen efectos antiarrítmicos y antianginosos. Además se ha propuesto que tienen efectos antiproliferativos y antioxidantes. Está probado que el carvelidol reduce la mortalidad por insuficiencia cardiaca Requiere iniciar dosis bajas (3,25mg) que se deben incrementar en forma progresiva hasta 25 mg.

f) Bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas): El diltiazem está contraindicado y el verapamil y la nifedipina no son recomendados. Se prefieren agentes muy vasoselectivos como el amlodipino 5 - 10 mg /día, el cual a probado su utilidad en la insuficiencia cardiaca no isquémica. Por sus efectos vasodilatadores periféricos son útiles agentes antúsquémicos.

g) Bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina II: El losartan, valsartan, irbersartan, candesartan y telmisartan son agentes alternativos para los pacientes con intolerancia a los inhibidores de la ECA con efectos similares. El Losartan ha probado eficacia comparable al captopril.

h) Inhibidores de la Aldosterona: la espironolactona (aldactone) tiene efecto diurético útil para reducir la congestión pulmonar, pero además un efecto favorable neurohumoral y reductor de la fibrosis miocárdica. Se ha confirmado su efecto favorable de incrementar la sobrevida en la insuficiencia cardiaca en dosis de 25 mg/día. eplerona (elecor, inspra)

i) Anticoagulantes: en pacientes con episodios embólicos previos, fibrilación auricular, trombo intracavitario, aneurisma ventricular, cardiomegalia importante y baja función ventricular, flebitis o reposo prolongado en cama debe considerarse el uso de anticoagulantes tales como la warfarina o la heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular).

j) Antiarrítmicos: en pacientes con arritmias ventriculares complejas documentadas como la taquicardia ventricular sostenida deben considerarse los betabloqueadores o la amiodarona. Con respecto a la sobrevida los resultados aún no son concluyentes. Los pacientes con episodio de muerte súbita por fibrilación ventricular son candidatos al uso del desfibrilador implantable.

k) Transplante cardiaco: Debe ser considerado en pacientes refractarios a cualquier tratamiento médico o quirúrgico.

2008